Pengkajian Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2009
1. Identitas / Inisial Lansia
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Usia : 57 tahun
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA / SMEA
Pekerjaan : -
Alamat : Purwodadi
2. Alasan Masuk ke Panti
Keluarga sudah tidak mau merawat kalayan, keluarga juga sudah tidak pernah memberi motivasi untuk penyakitnya.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kalayan datang dari panti jompo di Purwodadi. Setelah di Panti Wreda Pucang Gading, kalayan tinggal di Ruang Dahlia, kalayan sekaran mampu mengikuti kegiatan di ruangan seperti senam pagi, rebanan, sholat jamaah bersama, dll.
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Kalayan dahulu menderita hipertensi, kalayan senang makan makanan yang tinggi koleseterol seperti sate kambing.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada keluarga kalayan tidak ada yang mengalami stroke, pada keluarga kalayan ada yang menderita hipertensi.
4. Kebiasaan Sehari-hari
a. Biologis
· Pola makan
Kalayan makan 3 x sehari dan selalu habis dengan menu nasi, sayur, lauk, dan buah.
· Pola minum
Kalayan dalam sehari menghabiskan 3 gelas dengan jenis air putih dan teh manis.
· Pola istirahat dan tidur
Untuk pola istirahat dan tidur kalayan tidak mengalami gangguan. Kalayan tidur siang dari jam 2 – 4 sore, untuk malam hari dari jam 9 – 5 hari.
· Pola eliminasi
Untuk pola eliminasi, kalayan tidak mengalami gangguan BAB setiap hari 1 x setiap pagi, BAK 5 – 7 x / hari.
· Pola aktivitas
Untuk pola aktivitas kalayan di ruangan dapat melakukan kegiatan di ruang, seperti mandi sendiri, cuci baju, membereskan tempat tidur, berjalan kalayan tidak menggunakan alat bantu.
· Rekreasi
Kalayan selama di Panti Wreda Pucang Gading tidak pernah melakukan rekreasi, kegiatan hiburan hanya menonton TV, dan ngobrol-ngobrol dengan teman baik satu ruang maupun dengan ruang lain, di taman maupun di teras.
b. Psikologis
· Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien kadang tidak stabil, pasien kadang tersinggung dengan teman satu kamarnya. Tn. A pernah bertengkar dengan teman satu kamarnya.
c. Hubungan Sosial
· Hubungan Anggota Kelompok
Kalayan dapat melakukan interaksi dengan teman maupun dengan perawat ruangan komunikasi dilakukan dengan baik.
· Hubungan Dengan Keluarga
Kalayan masih memiliki keluarga di Purwodadi, namun selama kalayan dirawat di Ruang Dahlia, keluarga kalayan tidak pernah membesuk dan memberi kabar. Di Semarang, kalayan tidak memiliki keluarga. Sekarang kalayan hidup sebatang kara, keluarga tidak mau bertanggung jawab.
d. Spiritual / Kultural
· Pelaksanaan ibadah
Kalayan selalu melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dan tepat waktu. Kalayan melaksanakannya selalu berjamaah di mushola milik Panti Wreda.
· Keyakinan terhadap kesehatan
Kalayan beranggapan sakit yang dideritanya karena ujian dari Allah SWT. Dahulu waktu masih muda, kalayan kurang pelaksanaannya dalam ibadah sholat, jadi sakit yang diderita sekarang selama 7 tahun, merupakan ujian dari Allah SWT.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital, TB dan BB
TD : 140 / 80 BB : 48 kg
N : 81 x / menit TB : 162 cm
R : 16 x / menit
b. Tingkat kesadaran
Pasien sadar sepenuhnya, saat ditanya waktu dan tempat pasien tahu.
c. Pemeriksaan dan kebersihan perorangan
· Pemeriksaan pandang : -
· Hasil pemeriksaan pandang : -
d. Kepala :
· Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
· Rambut : warna rambut putih, kulit rambut bersih
· Hidung : hidung pasien bersih, pasien tidak mengalami pembesaran kongka
· Mulut : mulut pasien kurang bersih
· Telinga : telinga pasien bersih
e. Dada
Inspeksi : tidak ada refleksi otot bantu nafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : tidak ada bunyi wheezing, ronkhi, dll
Perkusi : bunyi pekak
f. Abdomen
Inspeksi : perut mengalami asites
Palpasi : tidak ada pembesaran hepatomegali, splenomegali
Auskultasi : terdengar peristaltik usus
Perkusi :
g. Ekstremitas
Tn. A mengalami hemiparesis sebelah kanan ( tangan dan kaki )
Analisa Data
NO | Hari dan Tanggal | Data Fokus | Etiologi | Masalah Keperawatan |
1. 2. | Selasa, 17 Februari 2009 | Data Subjektif : Pasien pusing saat beraktifitas, pandangan kabur / tidak jelas. Saat berjalan pasien terpaksa kepalanya berputar-putar. Pasien takut jatuh. Data objektif : Saat bangun dari tempat tidur Tn. A terasa takut untuk berdiri / bangun. Hasil pemeriksaan TTV pada Tn. A : TD : 170/90 mmHg N : 82 x / menit RR : 17 x / menit Data Subjektif : Pasien mengeluh sulit / berat dalam berbicara Data Objektif : Pasien mengalami kesulitan dalam berbicara, ucapannya tidak jelas, pasien menderita stroke selama 7 tahun | Penurunan suplai darah dan O2 dalam otak Kerusakan pada N VII (facialis) | Gangguan perfusi jaringan cerebral Kerusakan komunikasi verbal |
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai darah dan O2 dalam otak.
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan pada N ke VII (facialis).
Rencana Keperawatan
NO | Hari dan Tanggal | Diagnosa Keperawatan | Tujuan Umum | Tujuan Khusus | Intervensi Keperawatan |
1. 2. | Selasa, 17 Februari 2009 | Gangguan perfusi jaringan serebral pada Tn. A berhubungan dengan penurunan suplai darah dalam otak Kerusakan komunikasi verbal pada Tn. A berhubungan dengan kerusakan pada N VII (facialis) | Setelah dilakukan tindakan keperawatan ( memberi posisi, terapi yang tepat ) selama 1x7 jam diharapkan suplai darah dan O2 pada Tn. A dapat terpenuhi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam diharapkan pasien dapat berkomunikasi dengan baik | Suplai darah dan O2 dalam otak dapat terpenuhi Pasien dapat melakukan komunikasi verbal maupun non verbal | 1. Observasi penyebab Tn. A mengalami pusing. 2. Berikan tindakan keperawatan sesuai kebutuhan terapi yang tepat. 3. Ajarkan pada pasien untuk istirahat yang cukup dan batasi dalam melakukan kegiatan aktivitas sehari-hari. 4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain, untuk memberikan obat penurun tekanan darah. 1. Observasi penyebab kesulitan dalam berkomunikasi. 2. Bantu pasien dalam berkomunikasi (melatih secara perlahan-lahan). Bantu dalam komunikasi non verbal (menulis di atas kertas). 3. Motivasi pasien untuk selalu berlatih berkomunikasi. |
Implementasi dan Evaluasi ( SOAP )
Hari dan tanggal | No. Dx | Implementasi | Evaluasi ( SOAP ) |
Selasa, 17 Februari 2009 Jam 09.00 Jam 09.10 Jam 10.00 Jam 11.00 | 1. | · Mengkaji keadaan pasien : TTV pada Tn. A · Menganjurkan pasien untuk membatasi dalam beraktivitas · Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat · Memberikan terapi yang tepat (captropil 12,5 mg 3x1) | S : Pasien mengatakan pusingnya sudah tidak, tapi kadang-kadang muncul kembali. O : Hasil TTV : TD : 140/80 mmHg N : 82 x / menit RR : 16 x / menit A : Masalah teratasi sebagian P : Mempertahankan intervensi S : - O : Pasien sering berjalan-jalan di ruang atau di teras A : Masalah belum teratasi P : Melanjutkan intervensi S : - O : Pasien gelisah, tidur tidak tenang A : Masalah belum teratasi P : Mempertahankan intervensi S : Pasien mengatakan tidak merasa kesulitan dalam minum obat O : Pasien mau minum obat dan tepat waktu A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi |
Jam 09.00 Jam 09.10 Jam 10.00 Jam 11.20 Jam 12.00 | 2 | · Mengkaji komunikasi pada pasien · Membantu pasien dalam melakukan komunikasi verbal dan non verbal · Memotivasi pasien untuk selalu melakukan komunikasi dengan teman di ruangan maupun perawat · Memotivasi pasien dalam pemenuhan nutrisi (mengunyah dengan pelan dan benar) · Memotivasi pasien untuk selalu melakukan ibadah | S : Pasien merasa berat dalam berkomunikasi O : Pasien mau melakukan komunikasi, ucapan pasien kurang jelas A : Masalah belum teratasi P : Mempertahankan intervensi S : Pasien mengeluh berat dalam berkomunikasi O : Pasien mau berkomunikasi, dan ucapan pasien belum begitu jelas A : Masalah teratasi sebagian P : Mempertahankan intervensi S : - O : Pasien mau mendengarkan dan mau berlatih berkomunikasi A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi S : - O : Pasien selalu menghabiskan porsi makan dan mengeluh soal menelan rasa sakit A : masalah teratasi sebagaian P : Mempertahankan intervensi S : Pasien mengatakan selalu melakukan ibadah berjamaah di mushola milik panti O : Pasien mau melakukan ibadah solat A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi |
Hari dan Tanggal | No. Dx | Implementasi | Evaluasi ( SOAP ) |
Rabu, 18 Februari 2009 Jam 09.00 Jam 09.00 Jam 10.00 Jam 10.10 Jam 12.10 Jam 13.00 | 1 | · Mengkaji keadaan pasien : TTV pada Tn. A · Menganjurkan pasien untuk membatasi dalam beraktivitas · Menciptakan suasana tenang untuk istirahat · Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat · Memotivasi untuk memenuhi nutrisi (makan mengunyah pelan-pelan) · Memotivasi pasien untuk minum obat | S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing O : Hasil pemeriksaan TTV : TD : 140 / 90 mmHg N : 82x / menit RR : 17x / menit A : Masalah teratasi P : Mempertahankan intervensi S : - O : Pasien sudah mau beristirahataktifitas terdapat dibatasi A : Masalah teratasi sebagian P : Mempertahankan intervensi S : - O : Pasien mau tenang dan beristirahat A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi S : Pasien mengatakan sulit mengawali istirahat O : Pasien gelisah, tidur tidak tenang A : Masalah belum teratasi P : Mempertahankan intervensi S : Pasien sakit saat menelan O : Porsi makan pasien habis A : Masalah teratasi sebagian P : Mempertahankan intervensi S : - O : Pasien mau meminum obat tepat waktu P : Mempertahankan intervensi |
Jam 09.00 Jam 09.10 Jam 09.15 Jam 09.30 Jam 11.20 Jam 12.10 | 2 | · Mengkaji komunikasi pada pasien · Membantu pasien dalam melakukan komunikasi verbal dan non verbal · Membantu pasien dalam menggunkaan komunikasi non verbal (menulis) · Memotivasi pasien untuk selalu berkomunikasi dengan teman ataupun perawat · Memotivasi pasien untuk melakukan ibadah · Memotivasi pasien untuk memenuhi nutrisi ( makan ) | S : Pasien merasa berat dalam berkomunikasi O : Ucapan pasien kurang jelas A : Masalah belum teratasi P : Mempertahankan intervensi S : Pasien merasa berat saat berkomunikasi O : Ucapan pasien kurang jelas kalimat yang disebutkan masih terbatas A : Masalah belum teratasi P : Mempertahankan intervensi S : Pasien merasa tangannya sulit digerakkan, berat untuk memegang alat tulis O : Pasien dapat menulis, hasil tulisannya tidak begitu rapi tetapi dapat dibaca A : Masalah teratasi sebagian P : Mempertahankan intervensi S : - O : Pasien mau mendengarkan dan mau melakukan A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi S : - O : Pasien mau melakukan ibadah di mushola milik panti, berjamaah bersama A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi S : - O : Pasien makan, porsi makan habis A : masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi |
Hari dan Tanggal | No. Dx | Implementasi | Evaluasi ( SOAP ) |
Kamis, 19 Februari 2009 Jam 09.00 Jam 09.10 Jam 10.00 Jam 11.20 | 1 | · Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat · Memotivasi pasien (Tn. A) untuk banyak istirahat · Memberikan penyuluhan kesehatan / pendkes pada Tn. A mengenai stroke yang dideritanya · Memotivasi pasien untuk selalu menjaga kesehatan ( makan teratur, istirahat cukup, membatasi istirahat ) | S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing O : Hasil pemeriksaan TTV : TD : 140/90 mmHg N : 82 x / menit RR : 17 x / menit A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi S : - O : Pasien mau istirahat, tetapi untuk mengawalinya sulit A : Masalah belum teratasi P : Mempertahankan intervensi S : Pasien mengatakan paham mengenai penyakit stroke yang dideritanya O : Pasien antusias untuk mendengarkan dan memahami A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi S : - O : Pasien paham dan mau melakukan A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi |
Jam 09.00 Jam 10.00 Jam 11.00 Jam 11.10 | 2 | · Mengkaji kemampuan komunikasi pada Tn. A · Memberikan penyuluhan kesehatan / pendkes pada Tn. A mengenai kerusakan komunikasi akibat stroke yang dideritanya · Memotivasi pasien untuk meningkatkan komunikasi · Memotivasi pasien untuk meningkatkan komunikasi non verbal ( menulis ) | S : Pasien masih merasa berat dalam berkomunikasi O : Ucapan masih belum jelas, jumlah kalimat yang diucapkan meningkat A : Masalah belum teratasi P : Mempertahankan intervensi S : Pasien mengatkan paham mengenai kerusakan komunikasi yang dideritanya O : Pasien antusias untuk mendengarkan dan memahami A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi S : - O : Pasien mau melakukan dan berlatih A : Masalah teratasi sebagian P : Mempertahankan intervensi S : - O : Pasien mau melakukan, meningkatkan dalam menulis A : Masalah teratasi sebagian P : Mempertahankan intervensi |
Hari dan Tanggal | No. Dx | Implementasi | Evaluasi ( SOAP ) |
Jumat, 20 Februari 2009 Jam 09.00 Jam 09.10 Jam 09.15 Jam 11.00 Jam 11.20 | 1 | · Mengkaji keadaan pasien : Memeriksa TTV pada Tn. A · Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk istirahat · Memotivasi untuk istirahat yang cukup · Memotivasi Tn. A untuk berhati-hati dalam melakukan aktivitas · Memotivasi Tn.A untuk memnuhi kebutuhan nutrisinya ( makan ) | S : Pasien merasa sudah tidak pusing, semua dirasakan seperti biasa O : Hasil pemeriksaan TTV : TD : 140/80 mmHg N : 82 x / menit RR : 17 x / menit A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi S : - O : Pasien tenang, bersedia untuk istirahat A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi S : Pasien mengatakan untuk tidur / istirahat sudah tidak mengalami kesulitan ( walaupun frekuensi sedikit ) O : Pasien mau melakukan A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi S : - O : Pasien selalu berhati-hati dalam beraktivitas (khususnya jalan kaki ) S : - O : Pasien selalu menghabiskan porsi makan yang sudah disiapkan oleh panti A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi |
Jam 09.00 Jam 09.10 Jam 10.00 Jam 11.10 | 2 | · Mengkaji kemampuan komunikasi pada Tn. A · Membantu mengajarkan pasien dalam melakukan komunikasi verbal dan non verbal · Memotivasi pasien untuk selalu meningkatkan komunikasi · Memotivasi pasien untuk meningkatkan komunikasi non verbal | S : Pasien mengatakan masih berat dalam berkomunikasi O : Pasien sudah mengalami peningkatan (jumlah kalimat yang diucapkan meningkat) A : Masalah teratasi sebagian P : Mempertahankan intervensi S : Pasien mengatakan sulit dalam memegang alat tulis O : Pasien terlihat kesulitan dalam menulis. Tulisannya tidak jelas A : Masalah belum teratasi P : Mempertahankan intervensi S : - O : Pasien mau melakukan berkomunikasi dengan teman dan perawat A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi S : - O : Pasien mau meningkatkan dalam menulis A : Masalah teratasi P : Mempertahankan intervensi |
Hari dan Tanggal | No. Dx | Implementasi | Evaluasi ( SOAP ) |
Sabtu 22 Februari 2009 Jam 09.00 Jam 09.10 Jam 10.00 Jam 10.10 | 2 | · Mengkaji komunikasi pada pasien Tn. A · Membantu pasien dalam melakukan komunikasi verbal dan non verbal · Selalu memotivasi pasien dalam berkomunikasi dengan teman dan perawat · Memotivasi pasien untuk berlatih/ terus mencoba dalam komunikasi non verbal | S : Pasien merasa masih berat dalam berkomunikasi O : Pasien mau melakukan /pasien berkomunikasi dengan perawat A : Masalah teratasi P : Mempertahankan intervensi S : Pasien merasa berat / susah berkomunikasi O : Pasien mau berkomunikasi dan kalimat yang dipakai bertambah. Pasien mau menulis A : Masalah teratasi sebagian P : Melanjutkan intervensi S : - O : Pasien mau berkomunikasi dengan perawat A : Masalah teratasi sebagian P : Melanjutkan intervensi S : - O : Pasien masih/ tangannya terlihat sulit untuk mealkukan. Memegang alat tulis A : Masalah teratasi sebagian P : Melanjutkan intervensi |
Hari dan Tanggal | No. Dx | Implementasi | Evaluasi ( SOAP ) |
Minggu 23 Februari 2009 Jam 08.00 Jam 09.00 Jam 10.00 Jam 10.00 | 2 | · Mengkaji keadaan/ komunikasi pada Tn. A · Membantu meningkatkan komunikasi non verbal (menulis ) pada Tn. A · Memotivasi pasien dalam meningkatkan komunikasi baik verbal maupun non verbal · Memantau kemampuan komunikasi Tn. A | S : Pasien mengatakan masih mengalami kesulitan dalam berkomunikasi O : Ucapan yang diucapkan tidak jelas A : Masalah belum teratasi P : Mempertahankan intervensi S : Pasien mengatakan masih sulit dalam memegang alat tulis O : Pasien masih sulit, tulisannya masih belum jelas A : Masalah belum teratasi P : Mempertahankan intervensi S : - O : Pasien mengatakan mau berkomunikasi dengan teman lama dan perawat dan belajar menulis A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi S : - O : Pasien berkomunikasi dengan teman satu ruangan A : Masalah teratasi P : Melanjutkan intervensi |
Evaluasi
Hari dan Tanggal | No. Dx | Evaluasi (SOAP) | |
Minggu 22 Februari 2009 | 1. 2. | S : O : A : P : S : O : A : P : | Pasien mengatakan sudah tidak pusing, pasien sduah tidak takut dalam melakukan aktifitas (jalan-jalan) Hasil pemeriksaan TTV Tn. A normal TD : 130/90 mmHg N : 82 x/ menit RR : 17x / menit Masalah teratasi Melanjutkan intervensi Pasien mengatakan masih sulit/ berat dalam berkomunikasi, tangan juga mengalami kesulitan dalam memegang alat tulis Ucapan Tn. A belum jelas, kalimat yang diucapkan mengalami peningkatan. Tn. A masih sulit memegang alat tulis. Tulisannya belum jelas namun masih dapat dibaca Masalah teratasi sebagian Mempertahankan intervensi · Membantu meningkatkan komunikasi verbal dan non verbal |
DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTIK
DI PANTI TRESNA WREDHA PUCANG GADING – SEMARANG
Nama : Dian Rosiana
NIM : GOA. 006. 020
Prodi : D III Keperawatan
NO | Tanggal | Bangsal | Tanda Tangan |
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. | Selasa, 17 Februari 2009 Rabu, 18 Februari 2009 Kamis, 19 Februari 2009 Jumat, 20 Februari 2009 Sabtu, 21 Februari 2009 Minggu, 22 Februari 2009 Senin, 23 Februari 2009 | Anggrek Anggrek Bougenville Bougenville Cempaka Cempaka Dahlia |
0 comments :
Post a Comment