0 Apendiksitis

A. PENGERTIAN

Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer, 2001). Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. (Anonim, Apendisitis, 2007).

Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks). Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah. Usus buntu merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau sekum (cecum). Usus buntu besarnya sekitar kelingking tangan dan terletak di perut kanan bawah. Strukturnya seperti bagian usus lainnya. Namun, lendirnya banyak mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan lendir. (Anonim, Apendisitis, 2007)

Apendisitis merupakan peradangan pada usus buntu/apendiks ( Anonim, Apendisitis, 2007)

B. KLASIFIKASI

Klasifikasi apendisitis terbagi atas 2 yakni :

a. Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk nanah.

b. Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks miring, biasanya ditemukan pada usia tua.

Anatomi dan Fisiologi Appendiks merupakan organ yang kecil dan vestigial (organ yang tidak berfungsi) yang melekat sepertiga jari.

Appendiks terletak di ujung sakrum kira-kira 2 cm di bawah anterior ileo saekum, bermuara di bagian posterior dan medial dari saekum. Pada pertemuan ketiga taenia yaitu: taenia anterior, medial dan posterior. Secara klinik appendiks terletak pada daerah Mc. Burney yaitu daerah 1/3 tengah garis yang menghubungkan sias kanan dengan pusat.

Panjang apendiks rata-rata 6 – 9 cm. Lebar 0,3 – 0,7 cm. Isi 0,1 cc, cairan bersifat basa mengandung amilase dan musin.

Posisi apendiks Laterosekal: di lateral kolon asendens. Di daerah inguinal: membelok ke arah di dinding abdomen. Pelvis minor.

C. ETIOLOGI

Appendiksitis disebabkan oleh penyumbatan lumen appendik oleh hyperplasia Folikel lympoid Fecalit, benda asingstriktur karena Fibrasi karena adanya peradangan sebelumnya atau neoplasma.Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang memproduksi mukosa mengalami bendungan.Namun elastisitas dinding appendik mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan tekanan intra lumen.Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang akan menyebabkan edema dan ulserasi mukosa.Pada saat inilah terjadi Appendiksitis akut local yang ditandai oleh adanya nyeri epigastrium.

1. Ulserasi pada mukosa.

2. Obstruksi pada kolon oleh Fekalit (feses yang mengeras)

3. Pemberian barium

4. Berbagai macam penyakit cacing.

5. Tumor.

6. Striktur karena Fibrosis pada dinding usus.

D. PATOFISIOLOGI

Apendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai akibat terlipat atau tersumbat kemungkinan oleh fekolit (massa keras dari faeces) atau benda asing. Proses inflamasi meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif, dalam beberapa jam terlokalisasi dalam kuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya apendiks yang terinflamasi berisi pus.

Penyebab utama appendiksitis adalah obstuksi penyumbatan yang dapat disebabkan oleh hiperplasia dari polikel lympoid merupakan penyebab terbanyak adanya fekalit dalam lumen appendik. Adanya benda asing seperti : cacing,striktur karenan fibrosis akibat adanya peradangan sebelunnya.Sebab lain misalnya : keganasan ( Karsinoma Karsinoid )

Obsrtuksi apendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa terbendung, makin lama mukus yang terbendung makin banyak dan menekan dinding appendiks oedem serta merangsang tunika serosa dan peritonium viseral. Oleh karena itu persarafan appendiks sama dengan usus yaitu torakal X maka rangsangan itu dirasakan sebagai rasa sakit disekitar umblikus.

Mukus yang terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri menjadi nanah, kemudian timbul gangguan aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu, peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritomium parietal setempat, sehingga menimbulkan rasa sakit dikanan bawah, keadaan ini disebut dengan appendisitis supuratif akut.

Bila kemudian aliran arteri terganggu maka timbul alergen dan ini disebut dengan appendisitis gangrenosa. Bila dinding apendiks yang telah akut itu pecah, dinamakan appendisitis perforasi. Bila omentum usus yang berdekatan dapat mengelilingi apendiks yang meradang atau perforasi akan timbul suatu masa lokal, keadaan ini disebut sebagai appendisitis abses. Pada anak – anak karena omentum masih pendek dan tipis, apendiks yang relatif lebih panjang , dinding apendiks yang lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang, demikian juga pada orang tua karena telah ada gangguan pembuluh darah, maka perforasi terjadi lebih cepat.Bila appendisitis infiltrat ini menyembuh dan kemudian gejalanya hilang timbul dikemudian hari maka terjadi appendisitis kronis.

E. MANIFESTASI KLINIK

Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari : Mual, muntah dan nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini, penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. Demam bisa mencapai 37,8-38,8° Celsius.

Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian perut. Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok. (Anonim, Apendisitis, 2007)

F. TANDA DAN GEJALA

a. Anoreksia biasanya tanda pertama

b. Nyeri, permulaan- nyeri timbul pada daerah sentral (viseral) lalu kemudian

menjalar ketempat appendics yang meradang (parietal).

c. Retrosekal/nyeri- punggung/pinggang.

d. postekal/nyeri terbuka → diare.

e. Muntah, demam →derajat rendah, kecuali ada perforasi.

Lekositosis → bervariasi, tidak mempengaruhi diagnosa/penatalaksanaan

G. PENCEGAHAN

Pencegahan pada appendiksitis yaitu dengan menurunkan resiko obstuksi dan peradangan pada lumen appendiks. Pola eliminasi klien harus dikaji,sebab obstruksi oleh fekalit dapat terjadi karena tidak ada kuatnya diit tinggi serat.Perawatan dan pengobatan penyakit cacing juga menimbulkan resiko. Pengenalan yang cepat terhadap gejala dan tanda appendiksitis menurunkan resiko terjadinya gangren,perforasi dan peritonitis.

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1) Untuk menegakkan diagnosa pada apendisitis didasarkan atas anamnese ditambah dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala apendisitis ditegakkan dengan anamnese, ada 4 hal yang penting adalah:

a. Nyeri mula-mula di epigastrium (nyeri viseral) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke perut kanan bawah.

b. Muntah oleh karena nyeri viseral.

c. Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus).

d. Badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri.

2) Pemeriksaan yang lain Lokalisasi.

Jika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh perut, tetapi paling terasa nyeri pada daerah titik Mc. Burney. Jika sudah infiltrat, lokal infeksi juga terjadi jika orang dapat menahan sakit, dan kita akan merasakan seperti ada tumor di titik Mc. Burney.

3) Test rektal.

Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi. Pemeriksaan laboratorium Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang.

Pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi lagi. Hb (hemoglobin) nampak normal. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat. Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal. Pemeriksaan radiologi Pada foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnosa apendisitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut: Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara dan cairan. Kadang ada fecolit (sumbatan). Pada keadaan perforasi ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma.

I. PENATALAKSANAAN

Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan. Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan. analgesik dapat diberikan setelah diagnosa ditegakkan. Apendektomi (pembedahan untuk mengangkat apendiks) dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi.

Apendektomi dapat dilakukan dibawah anastesi umum atau spinal dengan insisi abdomen bawah atau dengan laparoskopi, yang merupakan metode terbaru yang sangat efektif. Konsep Asuhan Keperawatan Sebelum operasi dilakukan klien perlu dipersiapkan secara fisik maupun psikis, disamping itu juga klien perlu diberikan pengetahuan tentang peristiwa yang akan dialami setelah dioperasi dan diberikan latihan-latihan fisik (pernafasan dalam, gerakan kaki dan duduk) untuk digunakan dalam periode post operatif. Hal ini penting oleh karena banyak klien merasa cemas atau khawatir bila akan dioperasi dan juga terhadap penerimaan anastesi.

J. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Identitas klien Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, alamat, dan nomor register.

b. Identitas penanggung

c. Riwayat kesehatan sekarang.

d. Keluhan utama Klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium menjalar ke perut kanan bawah. Timbul keluhan Nyeri perut kanan bawah mungkin beberapa jam kemudian setelah nyeri di pusat atau di epigastrium dirasakan dalam beberapa waktu lalu.

e. Sifat keluhan Nyeri dirasakan terus-menerus, dapat hilang atau timbul nyeri dalam waktu yang lama.

f. Keluhan yang menyertai Biasanya klien mengeluh rasa mual dan muntah, panas,sesak napas.

g. Riwayat kesehatan masa lalu Biasanya berhubungan dengan masalah kesehatan klien sekarang Pemeriksaan fisik Keadaan umum

h. Klien tampak sakit ringan/sedang/berat.

i. Berat badan Sebagai indicator untuk menentukan pemberian obat.

j. Sirkulasi : Klien mungkin takikardia. Respirasi : Takipnoe, pernapasan dangkal.

k. Aktivitas/istirahat : Malaise. Eliminasi Konstipasi pada awitan awal, diare kadang-kadang.

l. Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau tidak ada bising usus.

m. Nyeri/kenyamanan Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney, meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau napas dalam. Nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk tegak.

n. Keamanan Demam, biasanya rendah.

o. Data psikologis Klien nampak gelisah.

Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan. Ada perasaan takut. Penampilan yang tidak tenang.

2. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

Klien mengatakan:

· Rasa sakit diepigastrium atau daerah periumbilikus kemudian menjalar ke

bagian perut bawah

· Rasa sakit hilang timbul

· Mual, muntah

· panas

· Diare atau konstipasi

· Tungkai kanan tidak dapat diluruskan

· Rewel dan menangis

· Lemah dan lesu

· Suhu tubuh meningkat

· Malaise

· Pasien mengatakan tidak nafsu

makan

· Sesak napas

· Klien mengeluh sulit tidur

· Klien mengeluh rasa sakit

· Badan berkeringat

· Badan terasa gatal

Klien tampak:

· Nyeri tekan titik MC.Burney

· Bising usus meningkat, perut kembung

· Suhu meningkat, nadi cepat

· Pasien memegang daerah perut

· Skala nyeri ( 1 – 10 )

· Tampak meringis menahan

sakit

· Pasien tampak cemas

· Suhu naik

· Nadi cepat

· Muntah

· Porsi makantidak di habiskan

· Penurunan BB

· Pernapasan takipnea

· Sirkulasi tachycardia

· Gelisah

· Wajah murung

· Klien sering menanyakan tentang penyakitnya

· Kuku nampak kotor

· Kulit kepala kotor

· Klien nampak kotor

3. ANALISA DATA

DATA

MASALAH

ETIOLOGI

Data Subjektif :

· Rasa sakit hilang timbul

· Sakit di daerah epigastrum hingga perut bagian bawah

· Tungkai kanan tidak dapat diluruskan

Data Objektif :

· Tampak meringis menahan

sakit

· Nyeri tekan titik MC.Burney

· Skala nyeri ( 1 – 10 )

· Pasien memegang daerah perut

· Pernapasan tachipnea

· Sirkulasi tachycardia

· Gelisah

Gangguan rasa nyeri

distensi jaringan intestinal

Data Subjektif :

· Pasien mengatakan tidak nafsu

makan

· Mual, muntah

· Diare atau konstipasi

· Malaise

Data Objektif :

· Nafsu makan menurun

· Berat badan menurun

· Porsi makan tidak dihabiskan

Nutrisi kurang dari kebutuhan

intake menurun

Data Subjekti :

· Badan berkeringat

· Badan terasa gatal

· Tungkai kanan tidak dapat diluruskan

Data Objektif :

· Kulit kepala kotor

· Kuku nampak kotor

· Klien nampak kotor

Defisit perawatan diri

kelemahan yang dirasakan

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Resiko berkurangnya volume cairan berhubungan dengan adanya mual dan muntah.

2) Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh.

3) Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan distensi jaringan intestinal.

4) Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan informasi kurang.

5) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun.

6) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan

5. PRIORITAS MASALAH

1) Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan distensi jaringan intestinal

2) Nutrisi kurangdari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun

3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan

6. INTERVENSI

a. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan adanya rasa mual dan muntah,

ditandai dengan : Kadang-kadang diare. Distensi abdomen. Tegang. Nafsu makan berkurang. Ada rasa mual dan muntah.

Tujuan : Mempertahankan keseimbangan volume cairan dengan kriteria : Klien tidak diare. Nafsu makan baik. Klien tidak mual dan muntah.

Intervensi :

1) Monitor tanda-tanda vital.

Rasional : Merupakan indicator secara dini tentang hypovolemia.

2) Monitor intake dan out put dan konsentrasi urine.

Rasional : Menurunnya out put dan konsentrasi urine akan meningkatkan

3) kepekaan/endapan sebagai salah satu kesan adanya dehidrasi dan membutuhkan peningkatan cairan.

4) Beri cairan sedikit demi sedikit tapi sering.

Rasional : Untuk meminimalkan hilangnya cairan.

b. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh,

ditandai dengan : Suhu tubuh di atas normal. Frekuensi pernapasan meningkat. Distensi abdomen. Nyeri tekan daerah titik Mc. Burney Leuco > 10.000/mm3

Tujuan : Tidak akan terjadi infeksi dengan kriteria : Tidak ada tanda-tanda infeksi post operatif (tidak lagi panas, kemerahan).

Intervensi :

1) Bersihkan lapangan operasi dari beberapa organisme yang mungkin ada melalui prinsip-prinsip pencukuran.

Rasional : Pengukuran dengan arah yang berlawanan tumbuhnya rambut akan mencapai ke dasar rambut, sehingga benar-benar bersih dapat terhindar dari pertumbuhan mikro organism.

2) Beri obat pencahar sehari sebelum operasi dan dengan melakukan klisma.

Rasional : Obat pencahar dapat merangsang peristaltic usus sehingga bab dapat lancar. Sedangkan klisma dapat merangsang peristaltic yang lebih tinggi, sehingga dapat mengakibatkan ruptura apendiks.

3) Anjurkan klien mandi dengan sempurna.

Rasional : Kulit yang bersih mempunyai arti yang besar terhadap timbulnya mikro organisme.

4) HE tentang pentingnya kebersihan diri klien.

Rasional : Dengan pemahaman klien, klien dapat bekerja sama dalam pelaksaan tindakan.

c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan intestinal,

ditandai dengan : Pernapasan tachipnea. Sirkulasi tachicardia. Sakit di daerah epigastrum menjalar ke daerah Mc. Burney Gelisah. Klien mengeluh rasa sakit pada perut bagian kanan bawah.

Tujuan : Rasa nyeri akan teratasi dengan kriteria : Pernapasan normal. Sirkulasi normal.

Intervensi :

1) Kaji tingkat nyeri, lokasi dan karasteristik nyeri.

Rasional : Untuk mengetahui sejauh mana tingkat nyeri dan merupakan indiaktor secara dini untuk dapat memberikan tindakan selanjutnya.

2) Anjurkan pernapasan dalam.

Rasional : Pernapasan yang dalam dapat menghirup O2 secara adekuat sehingga otot-otot menjadi relaksasi sehingga dapat mengurangi rasa nyeri

3) Lakukan gate control.

Rasional : Dengan gate control saraf yang berdiameter besar merangsang saraf yang berdiameter kecil sehingga rangsangan nyeri tidak diteruskan ke hypothalamus.

4) Beri analgetik.

Rasional : Sebagai profilaksis untuk dapat menghilangkan rasa nyeri (apabila sudah mengetahui gejala pasti).

d. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan informasi kurang.

Ditandai dengan : Gelisah. Wajah murung. Klien sering menanyakan tentang penyakitnya. Klien mengeluh rasa sakit. Klien mengeluh sulit tidur

Tujuan : Klien akan memahami manfaat perawatan post operatif dan pengobatannya.

Intervensi :

1) Jelaskan pada klien tentang latihan-latihan yang akan digunakan setelah operasi.

Rasional : Klien dapat memahami dan dapat merencanakan serta dapat melaksanakan setelah operasi, sehingga dapat mengembalikan fungsi-fungsi optimal alat-alat tubuh.

2) Menganjurkan aktivitas yang progresif dan sabar menghadapi periode istirahat setelah operasi.

Rasional : Mencegah luka baring dan dapat mempercepat penyembuhan.

3) Disukusikan kebersihan insisi yang meliputi pergantian verband, pembatasan mandi, dan penyembuhan latihan.

Rasional : Mengerti dan mau bekerja sama melalui teraupeutik dapat mempercepat proses penyembuhan.

e. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun.

Ditandai dengan : Nafsu makan menurun Berat badan menurun Porsi makan tidak dihabiskan Ada rasa mual muntah

Tujuan : klien mampu merawat diri sendiri

Intervensi :

1) Kaji sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi klien

Rasional : menganalisa penyebab melaksanakan intervensi.

2) Perkirakan / hitung pemasukan kalori, jaga komentar tentang nafsu makan sampai minimal

Rasional : Mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan nutrisi berfokus pada masalah membuat suasana negatif dan mempengaruhi masukan.

3) Timbang berat badan sesuai indikasi

Rasional : Mengawasi keefektifan secara diet.

4) Beri makan sedikit tapi sering

Rasional : Tidak memberi rasa bosan dan pemasukan nutrisi dapat ditingkatkan.

5) Anjurkan kebersihan oral sebelum makan

Rasional : Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan

6) Tawarkan minum saat makan bila toleran.

Rasional : Dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas.

7) Konsul tetang kesukaan/ketidaksukaan pasien yang menyebabkan distres.

Rasional : Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan.

Memberi makanan yang bervariasi

Rasional : Makanan yang bervariasi dapat meningkatkan nafsu makan klien.

f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan.

Ditandai dengan : Kuku nampak kotor Kulit kepala kotor Klien nampak kotor

Tujuan : klien mampu merawat diri sendiri

Intervensi :

1) Mandikan pasien setiap hari sampai klien mampu melaksanakan sendiri serta cuci rambut dan potong kuku klien.

Rasional : Agar badan menjadi segar, melancarkan peredaran darah dan meningkatkan kesehatan.

2) Ganti pakaian yang kotor dengan yang bersih.

Rasional : Untuk melindungi klien dari kuman dan meningkatkan rasa nyaman

3) Berikan HE pada klien dan keluarganya tentang pentingnya kebersihan diri.

Rasional : Agar klien dan keluarga dapat termotivasi untuk menjaga personal hygiene.

4) Berikan pujian pada klien tentang kebersihannya.

Rasional : Agar klien merasa tersanjung dan lebih kooperatif dalam kebersihan

5) Bimbing keluarga / istri klien memandikan

Rasional : Agar keterampilan dapat diterapkan

6) Bersihkan dan atur posisi serta tempat tidur klien.

Rasional : Klien merasa nyaman dengan tenun yang bersih serta mencegah terjadinya infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Doenges, Marylinn E. (2000), Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta.
2. Henderson, M.A. (1992), Ilmu Bedah Perawat, Yayasan Mesentha Medica, Jakarta.
3. Schwartz, Seymour, (2000), Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta. 4.Smeltzer, Suzanne C, (2001), Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Volume 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Komentar →